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    EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

     

    Vor- und Nachname*

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    Straße + Hausnummer, PLZ + Ort*

    Bundesland*

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    Telefonnummer*

    E-Mail Adresse*

    wird heute am*

    im Tattoostudio DOWNTOWN TATTOO JENA

    von dem Tätowierer / der Tätowiererin*

    eine Tätowierung mit dem folgenden Motiv*

    auf folgende Körperstelle*


    erhalten

     

    ANAMNESE

     

    1. Besteht eine Bluterkrankung, oder erhöhte Blutdruckneigung?*

    2. Besteht eine Hauterkrankung (Neurodermitis etc.)?*

    2.1 Falls ja, welche?

    3. Werden blutverdünnende Medikamente (Marcumar / Aspirin / Heparin / etc.) eingenommen?*

    4. Bestehen Allergien?*

    4.1 Falls ja, gegen welche Allergene?*

    5. Bestehen Herz- oder Kreislaufbeschwerden?*

    6. Bestehen Infektionskrankheiten? (Hepatitis / HIV / MRSA / etc.)*

    6.1 Falls ja, welche?

    7. Wurden heute oder in den letzten 7 Tagen Medikamente eingenommen?*

    7.1 Falls ja, welche?

    8. Bestehen sonstige akute oder chronische Krankheiten?*

    8.1 Falls ja, welche?

    9. Wurden in den letzten 24 Stunden Alkohol und / oder andere Betäubungsmittel konsumiert?*

    10. Wurden in den letzten 24 Stunden Oberflächenanästhetika (zb. Betäubungscreme) appliziert?*

    11. Bestehen Beeinträchtigungen der Willensbildung- oder Willensausübungsfähigkeit?*

    12. Wurden in dem zu tätowierenden Bereich chirurgische Eingriffe oder Strahlenbehandlungen vorgenommen*

    13. Besteht eine Neigung zu Keloidbildung oder einer Sarkoidose?*

    14. Wurde die Haut in den vergangenen 4 Monaten in einem mehr als alltäglich vorkommenden Maß an UV-Strahlungen ausgesetzt?*

     

    FÜR WEIBLICHE KUNDINNEN

     

    15. Besteht eine Schwangerschaft?

    16. Wird gestillt?

     

    17. Soweit über Narben tätowiert werden soll, bestehen diese seit

    Monaten
    (Hinweis: Bei Narben, welche unter einem Jahr alt sind, ist eine Tätowierung
    regelmäßig nicht zu empfehlen).

    18. Soweit die betreffende Hautstelle einer Laserbehandlung unterzogen wurde, liegt
    die letzte Behandlung

    Monate

    zurück

    Der Kunde / die Kundin wurde auf folgendes hingewiesen:

     

    1. Bei der Tätowierung wird die Tattoofarbe mittels Nadeln in die zweite Hautschicht,
    die Dermis, eingebracht. Da die Haut hierbei verletzt wird und dies schmerzhaft ist,
    handelt es sich bei dem Vorgang tatbestandlich um eine Körperverletzung gemäß §
    223 Abs. 1 StGB.

    2. Die Beschaffenheit einer Tätowierung hängt nicht zuletzt von der
    Hautbeschaffenheit des Kunden / der Kundin ab. Es kann somit zwischen der
    Vorlage und der fertigen Tätowierung zu leichten Abweichungen, in Bezug auf Form
    und Farbe, kommen. Auch unterliegt eine Tätowierung zugleich mit dem lebenden
    Gewebe Alterungsprozessen. Diese werden insbesondere durch starke
    Sonneneinstrahlung (insbesondere häufiges Sonnenbaden, Solarium, arbeiten im
    Freien, etc.) beschleunigt. Dadurch können die Farben verblassen und die Konturen
    der Tätowierung unscharf werden. Dem kann mit geeigneten Gegenmaßnahmen
    (z.B. Verzicht auf Solarium, Sonnenschutz, gute Pflege der Haut) entgegengewirkt
    werden.

    3. Trotz größter Sorgfalt, Vorsicht und erprobten Techniken und Arbeitsmaterialien,
    kann es in seltenen Fällen während oder nach dem Tätowieren zu Nebenwirkungen
    und/oder Komplikationen kommen wie z.B.:

    - Kreislaufprobleme, Schüttelfrost
    - leichtes Nachbluten der Tätowierung
    - Anschwellen der Haut mit Juckreiz und Rötungen
    - leichte Narbenbildung
    - ungewollte Farbverläufe (sogenannte Blow-Outs) aufgrund eines
    ungünstigen Bindegewebes des Kunden / der Kundin
    - Photosensitivität der Tätowierung
    - Auftreten von Keloiden oder Sarkoidosen
    - nichtallergischen Fremdkörperreaktionen.

    In sehr seltenen Fällen kann es trotz größter Sorgfalt hinsichtlich Hygiene und
    Sauberkeit - vor allem infolge unsachgemäßer Nachbehandlung des Tattoos - zu
    Infektionen und/oder Keimverschleppungen kommen. Auch wurden in seltenen
    Fällen Unverträglichkeiten (z.B. Allergien) gegen einzelne Farben beobachtet. Sollte
    ein solcher Fall eintreten, bitten wir darum, uns dies unverzüglich mitzuteilen und bei
    erheblichen Beeinträchtigungen einen Arzt zu konsultieren. Aufgrund des § 52 Abs. 2
    SGB V kann es passieren, dass die gesetzliche Krankenversicherung im Falle einer
    Komplikation bei dem Kunden / der Kundin Regress nimmt.

    4. Soweit es sich bei der Tätowierung um eine Übertätowierung (Cover-Up oder Blast-
    Over) handelt, wird darauf hingewiesen, dass im Vorfeld weder vorherzusagen ist, ob
    eine Überdeckung der alten Tätowierung überhaupt und gegebenenfalls mit
    welchem Zeit- und Arbeitsaufwand zu erzielen ist. Es kann ferner nicht ausgeschlossen
    werden, dass es zu Wechselwirkungen mit der bereits eingebrachten Tattoofarbe der
    zu überdeckenden Tätowierung kommt.

    5. Wurde auf der zu tätowierenden Stelle bereits eine vormals vorhandene
    Tätowierung – mit welcher Methode auch immer - entfernt oder aufgehellt, besteht
    die besondere Gefahr, dass das Ergebnis der hiernach zu stechenden Tätowierung
    von dem gewünschten Ergebnis abweicht. Die Haut kann in ihrer Farbaufnahme
    beeinträchtigt sein oder in besonderem Maße zur Narbenbildung neigen. Dasselbe
    gilt für das Tätowieren von Dehnungsstreifen oder Narben.

    6. Da der Tätowiervorgang schmerzhaft ist, kann es zu ruckartigen und für den
    Tätowierer unvorhersehbaren Bewegungen o. ä. seitens des Kunden kommen. Trotz
    leichter Fixierung durch Druck und Anspannen der Hautpartie kann der Tätowierer
    die Körper- und Reflexreaktion nicht gänzlich verhindern, lediglich versuchen zu
    minimieren. In seltenen Fällen kann die Qualität der Tätowierung dementsprechend
    beeinflusst werden: Die Nadelführung kann nicht gleichmäßig und exakt erfolgen,
    sodass es zu Unregelmäßigkeiten insbesondere bei Linienführungen kommen kann.

    7. In ungewöhnlichen Fällen ist die Fähigkeit der Haut, Tattoopigment aufzunehmen,
    aufgrund ihrer Beschaffenheit eingeschränkt. Derartige Fälle sind im Vorfeld leider
    nicht abzusehen und machen es schwierig, ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis zu
    erzielen. Begünstigende Faktoren für eine solche Hautbeschaffenheit sind erhebliche
    UV-Exposition sowie Steroidmissbrauch.

    8. Aufgrund der Besonderheiten der von dem Kunden / der Kundin gewünschten
    Tätowierung muss zusätzlich auf folgendes hingewiesen werden:

    Datenschutzrechtliche Erklärung

    Wir werden von dem fertiggestellten Werk Lichtbildaufnahmen fertigen. Der
    Kunde/die Kundin willigt hiermit ausdrücklich darin ein, dass diese Lichtbilder jenseits
    eines gemäß Art. 6 Absatz 1(f) EU-DSGVO zulässigen Zwecks zum Zwecke der
    Außendarstellung auf unserer Website, unseren Social Media Auftritten (Facebook,
    Instagram, Twitter usw.) oder auf Werbebannern veröffentlich werden.
    Zudem werden mit dieser Einwilligungserklärung Gesundheitsdaten erhoben, damit
    wir entscheiden können, ob die Durchführung des Vertrags ohne Gefahr für Eure
    Gesundheit und ohne Beeinträchtigung des Ergebnisses unserer Arbeit möglich ist.
    Daher kann ohne diese Datenerhebung der Vertrag von uns nicht durchgeführt
    werden. Bei diesen Daten handelt es sich um besondere Daten im Sinne des Art. 9
    EU-DSGVO. In deren Erhebung wird hiermit durch Dich ausdrücklich eingewilligt.
    Diese Daten werden von uns nicht an Dritte weitergegeben und sie werden für die
    Dauer von 10 Jahren bei uns aufbewahr t . Hiernach werden die
    Einwilligungserklärung und diese Zustimmungserklärung vernichtet.
    Diese Einwilligung kann uns gegenüber jederzeit widerrufen werden (Art. 7 Abs. 3 EUDSGVO).
    Hiernach dürfen wir die Verarbeitung der unter der Einwilligung erhobenen
    und/oder verwendeten Lichtbilder nicht mehr fortsetzen. Die erhobenen
    Gesundheitsdaten werden – da deren Verarbeitung bis zum Zeitpunkt des Widerrufs
    legitim ist – bis zum Ablauf der Aufbewahrungsfrist verwahrt.

     

    EINWILLIGUNG

    Ich habe das Vorstehende gelesen und verstanden. Ich fühle mich fit und gesund.
    Die ordnungsgemäße Nachsorge einer Tätowierung wurde mir erläutert und ich
    habe diese Erläuterung verstanden. Ich versichere, die obigen Angaben
    wahrheitsgemäß und sorgfältig gemacht zu haben. Über die Risiken der Tätowierung
    und deren ordnungsgemäße Nachsorge wurde ich umfassend aufgeklärt. Ich
    bestätige, dass die zu stechende Vorlage gestalterisch meinem Wunsch entspricht.
    Vor diesem Hintergrund erkläre ich meine Einwilligung in die Durchführung der
    Tätowierung.

     

    Dein Vor- und Nachname + Unterschrift*

     

    Sobald ihr auf "Senden" drückt, solltet ihr eine Kopie der Einverstänsniserklärung in eurem E-Mail Postfach haben. Ausserdem erscheint neben dem "Senden" Button eine grüne Bestätigung.

    Falls ihr nichts bekommen habt, geht bitte die Erklärung noch einmal sorgfältig durch und seht nach, welches Pflichtfeld ihr ggf. vergessen habt auszufüllen.

     

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